ختان الذكور للوقاية من الاكتساب مغاير الجنس لفيروس العوز المناعي البشري عند الرجال
تظهر الدراسات القائمة على الملاحظة ترافقاً قوياً بين ختان الذكور والوقاية من فيروس العوز المناعي البشري، بشكل خاص بين الفئات عالية الاختطار. مع ذلك، وبسبب مواطن الضعف المتأصلة في الدراسات القائمة على الملاحظة لا يمكن اعتبار هذه النتائج حاسمة، هناك حاجة ملحة لتجارب معشاة ذات شواهد لتقييم الأثر التدخلي لختان الذكور على انتقال فيروس العوز المناعي البشري.
تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Morrison C و Robert S
1. ملخص البَيِّنَة
تقيم هذه المراجعة البَيِّنَة على الأثر التدخلي لختان الذكور في الوقاية من اكتساب فيروس العوز المناعي البشري من قبل الرجال عبر علاقة جنسية مغايرة الجنس. لم يجد المؤلفون تجارب معشاة ذات شواهد حول هذا الموضوع. ولهذا فإن المراجعة مبنية على 34 دراسة قائمة على الملاحظة ومن بينها 5 دراسات أترابية و 4 دراسات حالات وشواهد و 25 دراسة مقطع مستعرض، تتطرق لهذا الموضوع. تقريباً نصف الدراسات أجريت بين جمهرات عامة (عدد = 16) والنصف الآخر بين جمهرات عالية الاختطار (عدد = 18). أظهرت جميع الدراسات الأترابية الخمسة (1 بين جمهرة عامة و 4 بين جمهرات عالية الاختطار) أثراً محصناً و3 من هذه الدراسات كان فيها نتائج يعتد بها إحصائياً. كانت نتائج 15 دراسة مقطع مستعرض ودراسة حالات وشواهد واحدة بين جمهرة عامة، غير ثابتة (درجة عالية من التغايرية). مع العلم أن استخدام النتائج المصححة مال إلى إظهار بَيِّنَة أقوى للترافق. أظهرت جميع دراسات المقطع المستعرض ودراسات الحالات والشواهد أثراً محصناً للختان الذكري في الجمهرة عالية الاختطار، مع إشارة غالبية الدراسات (8 مقطع مستعرض ودراستين حالات وشواهد) إلى نتائج يعتد بها إحصائياً. استنتج المؤلفون أن الدراسات المتوافرة تظهر "ترافقاً وبائياً قوياً" بين الختان الذكري واكتساب فيروس العوز المناعي البشري، ولكن مواطن الضعف المنهجية لهذه الدراسات القائمة على الملاحظة تؤدي إلى بَيِّنَات غير كافية لدعم أثر سببي. ولهذا فإن هناك حاجة ملحة لإجراء تجارب معشاة ذات شواهد لتقييم هذا الموضوع. كانت جدوى ختان الذكور كتدخل خارج نطاق هذه المراجعة.
كانت استراتيجيات البحث المستخدمة للمراجعة شاملة وملائمة: تم البحث في العديد من قواعد المعطيات ولم تطبق قيود لغوية. لم يكن المؤلفون قادرين على الاتصال بمؤلفي عدد من ملخصات المؤتمرات ولهذا فإن تحيّز النشر محتمل (الدراسات السلبية قد تبقى غير منشورة). طبق مراجعون مستقلون معايير شمل واستبعاد محددة بوضوح من أجل انتقاء الدراسات للمراجعة، وضمن استخدام مراجِعَيْن لاستخراج المعطيات بصورة مستقلة دقة جمع المعطيات.
كان اختيار المؤلفين لنتائج الدراسات والاستراتيجية التحليلية العامة ملائماً. لقد قرروا عدم إجراء تحليل تلوي بسبب تغايرية نتائج الدراسة، وبدلاً عن ذلك أجروا تحاليل مُطبقة وفق نمط الدراسة (أترابية، مقطع مستعرض على سبيل المثال) وتحاليل إضافية وفق جمهرة الدراسة (جمهرة عامة مقابل عالية الاختطار). أخذوا بالاعتبار أيضاً أثر طريقة الختان واستخدام النتائج المصححة بدلاً من الخام. هذه الطرق المتنوعة في النظر إلى المعطيات أدى إلى فهم عميق هام (على سبيل المثال أثر محصن أقوى لختان الذكور بين فئة الجمهرة عالية الاختطار منه بين فئة الجمهرة العامة). لسوء الحظ، بسبب تحديدات الدراسات لم يستطيعوا الإشارة بشكل منفصل إلى آثار ختان الذكور وفق: اكتساب فيروس العوز المناعي البشري -1 وفيروس العوز المناعي البشري -2 أو خلفية مستويات الوقوع/ الانتشار لفيروس العوز المناعي البشري، أو حالة نشر النتائج. أجري بعناية تقييم جودة الدراسات المختلفة، لتحديد مصادر التحيّز المحتملة. وبأخذ هذا الأمر بعين الاعتبار كان على الأرجح من المفيد بالنسبة للمؤلفين أن يقدموا تحليلاً مُطبقاً لأثر ختان الذكور وفق جودة الدراسة ضمن كل من تصاميم الدراسات.
2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد
2.1. حجم المشكلة
هناك ما يقدر بـ 40 مليون شخص في العالم مصابون بفيروس العوز المناعي البشري/ الإيدز، 70% من هؤلاء الأشخاص يعيشون في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى (1). وبنهاية عام 2003، كانت هناك 5 ملايين عدوى جديدة و3 ملايين وفاة مرتبطة بفيروس العوز المناعي البشري/ الإيدز في العالم (1). بين الرجال البالغين يكتسب 70% من العداوى من خلال العلاقة الجنسية المهبلية (2). ومن هنا فإن العوامل التي تعدل استعداد الرجال للإصابة بفيروس العوز المناعي البشري -1 هي ذات أهمية كبيرة ومن المحتمل أيضاً أن تترجم بمعدلات انتقال أقل إلى النساء.
لقد ارتبط الختان بانخفاض اختطار بعض العداوى المنقولة جنسياً، بشكل خاص مرض القرحات التناسلية (3، 4، 5). أثبتت أيضاً دراسة حديثة أن ختان الذكور يرتبط باختطار أقل بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري في القضيب، وسرطان عنق الرحم لدى الشريكات (6). في العديد من المناطق ذات الموارد المحدودة، من العالم هناك انتشار مرتفع للعداوى المنقولة جنسياً وعدوى فيروس العوز المناعي البشري -1 ومعدل ختان ذكور منخفض (8). أظهرت دراسات من أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى وجنوب آسيا وجنوب شرق آسيا، أن معدلات انتشار فيروس العوز المناعي البشري -1 الإقليمية كانت متصلة بممارسات ختان الذكور. البلدان التي فيها أقل من 20% من الرجال المختونين كانت لديها معدلات انتشار فيروس العوز المناعي البشري أعلى بمرات عديدة من البلدان التي فيها أكثر من 80% من الرجال المختونين (9، 10). إن غياب الترابط بين ختان الذكور وانتشار فيروس العوز المناعي البشري في البلدان المتطورة قد يكون مرتبطاً بحقيقة أن اكتساب الذكور لعدوى فيروس العوز المناعي البشري يرتبط غالباً باستخدام المخدرات عن طريق الحقن أو بالعلاقة الجنسية الشرجية الاستقبالية، وفيها من غير المرجح أن يكون لوجود أو غياب القلفة أية صلة (11).
اقترح عدد من الآليات البيولوجية لتفسير لماذا قد يكون وجود القلفة مرتبطاً بازدياد الاستعداد للإصابة بعدوى فيروس العوز المناعي البشري -1. شملت هذه الآليات ازدياد الوسط الالتهابي وما ينجم عنه من فقدان سلامة الغشاء المخاطي أو ازدياد حشد الخلايا اللمفاوية؛ أو ازدياد التشققات أثناء العلاقة الجنسية الذي ينجم عنه بوابات دخول لفيروس العوز المناعي البشري -1؛ أو وجود وسط ملائم لبقاء الفيروس حياً والفروق في المساحة المكشوفة من الحشفة بين القضيب المختون وغير المختون.
2.2. قابلية تطبيق النتائج
لو اقترح المراجعون بأنه كان هناك معطيات كافية لتقييم أثر سببي لختان الذكور على الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري -1 لكانت قابلية تطبيق النتائج أكثر أهمية. ينبغي أن تكون قابلية تطبيق التجارب السريرية المعشاة الجارية مرتفعة في أفريقيا لكون هذه التجارب تجرى في مناطق من العالم حيث انتشار فيروس العوز المناعي البشري -1 والعداوى المنقولة جنسياً مرتفع وعدد كبير من الرجال غير مختونين (8، 9، 10). قد تكون وقد لا تكون النتائج بنفس القدر من القابلية للتطبيق في مناطق أخرى فقيرة الموارد، من العالم حيث قد تكون ديناميكا فيروس العوز المناعي البشري -1 والعداوى المنقولة جنسياً مختلفة وحيث قد تواجه القدرة على تنفيذ ختان الذكور تحديات أخلاقية ودينية فريدة. بالإضافة إلى ذلك من مراجعة هذه الدراسات القائمة على الملاحظة ليس من الواضح على وجه العموم العمر الذي تم فيه ختان الرجال. يبدو أن التدخلات لختان الرجال في التجارب السريرية المعشاة الجارية ترتكز على الرجال فوق عمر 15 سنة (الأعمار 15-49 و 18 - 24 سنة). قد لا يكون لختان الذكور في العشرينات من العمر الأثر التدخلي ذاته على الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري - 1 والعداوى المنقولة جنسياً، كأثر ختان الذكور الأصغر عمراً قبل بدء نشاطهم الجنسي. المعطيات الحالية ليست قادرة على إعلامنا بأية آثار سلبية لختان الذكور (النزف والألم والعدوى، وتضيق الفوهة ومراضات أخرى مرتبطة). لا يمكن حالياً تحديد نسبة منافع التكلفة لكون التكاليف لم تؤخذ في الاعتبار.
لم تتطرق الدراسات الوبائية والبيئية التي تمت مراجعتها بشكل ثابت، إلى مقبولية ختان الذكور. تتعلق المواقف من ختان الذكور بأمور معقدة تحيط بمعتقدات وممارسات ثقافية ودينية (12، 13). أجريت معظم الدراسات المنشورة لغاية هذا التاريخ، حول مقبولية ختان الذكور في شرق وجنوب أفريقيا (12، 14). قد لا تكون المقبولية في بعض مناطق العالم النامي هي ذاتها في مناطق أخرى؛ يجب إجراء دراسات في مناطق أخرى من أفريقيا وكذلك في جنوب آسيا والصين للتأكد فيما إذا ختان الذكور سيكون مقبولاً بين السكان غير المختونين في هذه المناطق.
2.3 تنفيذ التدخل
من الواضح، أن تنفيذ ختان الذكور في ظروف ضعف الموارد سيكون هو التحدي الأكثر أهمية إذا أُظهر بأن هذا التدخل يخفض، بشكل قاطع، اختطار عدوى فيروس العوز المناعي البشري -1. تشمل المسائل التي تمكن مواجهتها: المقبولية وتثقيف/ تحسيس المجتمعات، الفعالية بالنسبة للتكلفة خارج إطار البحث، وتقديم الأدوات المناسبة وتدريب العاملين بالرعاية الصحية، ومأمونية إجراء الختان. نوقشت مقبولية ختان الذكور أعلاه، ولكن لا يمكن التقليل من شأنها إذا كان التدخل سينفذ بنجاح في العالم النامي، بالإضافة إلى ذلك هناك مصدر قلق كبير حول ترويج ختان الذكور كوسيلة لخفض انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري -1 وهو الاختطار النظري للممارسات السلوكية مثل أنه قد يَشْعُر الرجالُ المختونون بأنهم محصنون ويتورطون في نشاطات جنسية محفوفة بالمخاطر (12، 15، 16). وهكذا ستحتاج الحملات التثقيفية إلى التطرق للأثر المحتمل المزيل للتثبيط الجنسي في الوقت الذي تستمر فيه بالتركيز على ترويج العازل الذكري.
يجب إيلاء الانتباه للتكلفة بالنسبة للفعالية والمنفعة من تقديم ختان الذكور كتدخل لأغراض الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري -1. ويجب أن يكون هذا جهداً مستمراً من أجل استدامة مثل هذا البرنامج. من المرجح أن يكون هذا التدخل فعالاً بالنسبة للتكلفة في مناطق من العالم حيث انتشار العداوى المنقولة جنسياً مرتفع لأن هؤلاء الرجال سيكون على الأرجح محصنين من انتقال فيروس العوز المناعي البشري -1 بشكل مباشر أو غير مباشر عن طريق انخفاض انتقال العداوى المنقولة جنسياً (17). قد تكون النماذج الرياضية أداة مفيدة في المساعدة على التنبؤ بفائدة ختان الذكور كتدخلٍ في منطقة ما من العالم (18).
تفتقر العديد من المنشآت الصحية في العالم النامي، في الوقت الحاضر، إلى مهنيي الصحة المدربين أو إلى الأدوات الملائمة للقيام بختان الذكور (19). إذا مالت المجتمعات نحو تقبل ختان الذكور كتدخل منطقي لخفض انتقال فيروس العوز المناعي البشري -1، سيكون من اللازم تحديث المنشآت في البيئات التقليدية وغير التقليدية ويجب أن يتم تدريب الأفراد.
ستكون المخاطر المتعلقة بختان الذكور مسألة كبرى ينبغي التطرق إليها إذا كان هذا التدخل سيطبق على نطاق واسع. المخاطر المتعلقة بهذا الإجراء ليست مفهومة بشكل كامل بشكل خاص بين الذكور الأكبر عمراً. تأتي معظم المعلومات حول معدلات المضاعفات من بلدان نامية حيث يشار إلى أن هذه المعدلات هي من 0.2% إلى 0.6% (20). من المضاعفات القليلة النزف القليل وانفصال الجرح والعدوى، والمنظر غير المرضي بعد العمل الجراحي وتضيق الفوهة الحابس للبول، ونادراً ناسور إحليلي، وبتر قسم من القضيب ونخر القضيب. الدراسات حول حدوث المضاعفات في البلدان النامية قليلة. أشارت دراسة أجريت في 4 مستشفيات في كينيا ونيجريا حول 249 عملية ختان إلى مضاعفات متوسطة إلى شديدة لدى 11% (21). أظهرت دراسة أخرى في تنزانيا أن معدل المضاعفات بين الرضع كان 2%، ويوازي المعدلات المشاهدة في الولايات المتحدة الأمريكية (22). من الواضح أن هناك حاجة إلى تقييم أفضل لمخاطر ختان المراهقين والبالغين.
3. البحث
تعلمنا هذه المراجعة حول تصميم وإجراء المرحلة التالية من البحث. هناك حاجة ماسة لتجارب معشاة ذات شواهد لتقييم الأثر التدخلي لختان الذكور على انتقال فيروس العوز المناعي البشري -1. هذه الدراسات:
تظهر الدراسات القائمة على الملاحظة ترافقاً قوياً بين ختان الذكور والوقاية من فيروس العوز المناعي البشري، بشكل خاص بين الفئات عالية الاختطار. مع ذلك، وبسبب مواطن الضعف المتأصلة في الدراسات القائمة على الملاحظة لا يمكن اعتبار هذه النتائج حاسمة، هناك حاجة ملحة لتجارب معشاة ذات شواهد لتقييم الأثر التدخلي لختان الذكور على انتقال فيروس العوز المناعي البشري.
تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Morrison C و Robert S
1. ملخص البَيِّنَة
تقيم هذه المراجعة البَيِّنَة على الأثر التدخلي لختان الذكور في الوقاية من اكتساب فيروس العوز المناعي البشري من قبل الرجال عبر علاقة جنسية مغايرة الجنس. لم يجد المؤلفون تجارب معشاة ذات شواهد حول هذا الموضوع. ولهذا فإن المراجعة مبنية على 34 دراسة قائمة على الملاحظة ومن بينها 5 دراسات أترابية و 4 دراسات حالات وشواهد و 25 دراسة مقطع مستعرض، تتطرق لهذا الموضوع. تقريباً نصف الدراسات أجريت بين جمهرات عامة (عدد = 16) والنصف الآخر بين جمهرات عالية الاختطار (عدد = 18). أظهرت جميع الدراسات الأترابية الخمسة (1 بين جمهرة عامة و 4 بين جمهرات عالية الاختطار) أثراً محصناً و3 من هذه الدراسات كان فيها نتائج يعتد بها إحصائياً. كانت نتائج 15 دراسة مقطع مستعرض ودراسة حالات وشواهد واحدة بين جمهرة عامة، غير ثابتة (درجة عالية من التغايرية). مع العلم أن استخدام النتائج المصححة مال إلى إظهار بَيِّنَة أقوى للترافق. أظهرت جميع دراسات المقطع المستعرض ودراسات الحالات والشواهد أثراً محصناً للختان الذكري في الجمهرة عالية الاختطار، مع إشارة غالبية الدراسات (8 مقطع مستعرض ودراستين حالات وشواهد) إلى نتائج يعتد بها إحصائياً. استنتج المؤلفون أن الدراسات المتوافرة تظهر "ترافقاً وبائياً قوياً" بين الختان الذكري واكتساب فيروس العوز المناعي البشري، ولكن مواطن الضعف المنهجية لهذه الدراسات القائمة على الملاحظة تؤدي إلى بَيِّنَات غير كافية لدعم أثر سببي. ولهذا فإن هناك حاجة ملحة لإجراء تجارب معشاة ذات شواهد لتقييم هذا الموضوع. كانت جدوى ختان الذكور كتدخل خارج نطاق هذه المراجعة.
كانت استراتيجيات البحث المستخدمة للمراجعة شاملة وملائمة: تم البحث في العديد من قواعد المعطيات ولم تطبق قيود لغوية. لم يكن المؤلفون قادرين على الاتصال بمؤلفي عدد من ملخصات المؤتمرات ولهذا فإن تحيّز النشر محتمل (الدراسات السلبية قد تبقى غير منشورة). طبق مراجعون مستقلون معايير شمل واستبعاد محددة بوضوح من أجل انتقاء الدراسات للمراجعة، وضمن استخدام مراجِعَيْن لاستخراج المعطيات بصورة مستقلة دقة جمع المعطيات.
كان اختيار المؤلفين لنتائج الدراسات والاستراتيجية التحليلية العامة ملائماً. لقد قرروا عدم إجراء تحليل تلوي بسبب تغايرية نتائج الدراسة، وبدلاً عن ذلك أجروا تحاليل مُطبقة وفق نمط الدراسة (أترابية، مقطع مستعرض على سبيل المثال) وتحاليل إضافية وفق جمهرة الدراسة (جمهرة عامة مقابل عالية الاختطار). أخذوا بالاعتبار أيضاً أثر طريقة الختان واستخدام النتائج المصححة بدلاً من الخام. هذه الطرق المتنوعة في النظر إلى المعطيات أدى إلى فهم عميق هام (على سبيل المثال أثر محصن أقوى لختان الذكور بين فئة الجمهرة عالية الاختطار منه بين فئة الجمهرة العامة). لسوء الحظ، بسبب تحديدات الدراسات لم يستطيعوا الإشارة بشكل منفصل إلى آثار ختان الذكور وفق: اكتساب فيروس العوز المناعي البشري -1 وفيروس العوز المناعي البشري -2 أو خلفية مستويات الوقوع/ الانتشار لفيروس العوز المناعي البشري، أو حالة نشر النتائج. أجري بعناية تقييم جودة الدراسات المختلفة، لتحديد مصادر التحيّز المحتملة. وبأخذ هذا الأمر بعين الاعتبار كان على الأرجح من المفيد بالنسبة للمؤلفين أن يقدموا تحليلاً مُطبقاً لأثر ختان الذكور وفق جودة الدراسة ضمن كل من تصاميم الدراسات.
2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد
2.1. حجم المشكلة
هناك ما يقدر بـ 40 مليون شخص في العالم مصابون بفيروس العوز المناعي البشري/ الإيدز، 70% من هؤلاء الأشخاص يعيشون في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى (1). وبنهاية عام 2003، كانت هناك 5 ملايين عدوى جديدة و3 ملايين وفاة مرتبطة بفيروس العوز المناعي البشري/ الإيدز في العالم (1). بين الرجال البالغين يكتسب 70% من العداوى من خلال العلاقة الجنسية المهبلية (2). ومن هنا فإن العوامل التي تعدل استعداد الرجال للإصابة بفيروس العوز المناعي البشري -1 هي ذات أهمية كبيرة ومن المحتمل أيضاً أن تترجم بمعدلات انتقال أقل إلى النساء.
لقد ارتبط الختان بانخفاض اختطار بعض العداوى المنقولة جنسياً، بشكل خاص مرض القرحات التناسلية (3، 4، 5). أثبتت أيضاً دراسة حديثة أن ختان الذكور يرتبط باختطار أقل بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري في القضيب، وسرطان عنق الرحم لدى الشريكات (6). في العديد من المناطق ذات الموارد المحدودة، من العالم هناك انتشار مرتفع للعداوى المنقولة جنسياً وعدوى فيروس العوز المناعي البشري -1 ومعدل ختان ذكور منخفض (8). أظهرت دراسات من أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى وجنوب آسيا وجنوب شرق آسيا، أن معدلات انتشار فيروس العوز المناعي البشري -1 الإقليمية كانت متصلة بممارسات ختان الذكور. البلدان التي فيها أقل من 20% من الرجال المختونين كانت لديها معدلات انتشار فيروس العوز المناعي البشري أعلى بمرات عديدة من البلدان التي فيها أكثر من 80% من الرجال المختونين (9، 10). إن غياب الترابط بين ختان الذكور وانتشار فيروس العوز المناعي البشري في البلدان المتطورة قد يكون مرتبطاً بحقيقة أن اكتساب الذكور لعدوى فيروس العوز المناعي البشري يرتبط غالباً باستخدام المخدرات عن طريق الحقن أو بالعلاقة الجنسية الشرجية الاستقبالية، وفيها من غير المرجح أن يكون لوجود أو غياب القلفة أية صلة (11).
اقترح عدد من الآليات البيولوجية لتفسير لماذا قد يكون وجود القلفة مرتبطاً بازدياد الاستعداد للإصابة بعدوى فيروس العوز المناعي البشري -1. شملت هذه الآليات ازدياد الوسط الالتهابي وما ينجم عنه من فقدان سلامة الغشاء المخاطي أو ازدياد حشد الخلايا اللمفاوية؛ أو ازدياد التشققات أثناء العلاقة الجنسية الذي ينجم عنه بوابات دخول لفيروس العوز المناعي البشري -1؛ أو وجود وسط ملائم لبقاء الفيروس حياً والفروق في المساحة المكشوفة من الحشفة بين القضيب المختون وغير المختون.
2.2. قابلية تطبيق النتائج
لو اقترح المراجعون بأنه كان هناك معطيات كافية لتقييم أثر سببي لختان الذكور على الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري -1 لكانت قابلية تطبيق النتائج أكثر أهمية. ينبغي أن تكون قابلية تطبيق التجارب السريرية المعشاة الجارية مرتفعة في أفريقيا لكون هذه التجارب تجرى في مناطق من العالم حيث انتشار فيروس العوز المناعي البشري -1 والعداوى المنقولة جنسياً مرتفع وعدد كبير من الرجال غير مختونين (8، 9، 10). قد تكون وقد لا تكون النتائج بنفس القدر من القابلية للتطبيق في مناطق أخرى فقيرة الموارد، من العالم حيث قد تكون ديناميكا فيروس العوز المناعي البشري -1 والعداوى المنقولة جنسياً مختلفة وحيث قد تواجه القدرة على تنفيذ ختان الذكور تحديات أخلاقية ودينية فريدة. بالإضافة إلى ذلك من مراجعة هذه الدراسات القائمة على الملاحظة ليس من الواضح على وجه العموم العمر الذي تم فيه ختان الرجال. يبدو أن التدخلات لختان الرجال في التجارب السريرية المعشاة الجارية ترتكز على الرجال فوق عمر 15 سنة (الأعمار 15-49 و 18 - 24 سنة). قد لا يكون لختان الذكور في العشرينات من العمر الأثر التدخلي ذاته على الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري - 1 والعداوى المنقولة جنسياً، كأثر ختان الذكور الأصغر عمراً قبل بدء نشاطهم الجنسي. المعطيات الحالية ليست قادرة على إعلامنا بأية آثار سلبية لختان الذكور (النزف والألم والعدوى، وتضيق الفوهة ومراضات أخرى مرتبطة). لا يمكن حالياً تحديد نسبة منافع التكلفة لكون التكاليف لم تؤخذ في الاعتبار.
لم تتطرق الدراسات الوبائية والبيئية التي تمت مراجعتها بشكل ثابت، إلى مقبولية ختان الذكور. تتعلق المواقف من ختان الذكور بأمور معقدة تحيط بمعتقدات وممارسات ثقافية ودينية (12، 13). أجريت معظم الدراسات المنشورة لغاية هذا التاريخ، حول مقبولية ختان الذكور في شرق وجنوب أفريقيا (12، 14). قد لا تكون المقبولية في بعض مناطق العالم النامي هي ذاتها في مناطق أخرى؛ يجب إجراء دراسات في مناطق أخرى من أفريقيا وكذلك في جنوب آسيا والصين للتأكد فيما إذا ختان الذكور سيكون مقبولاً بين السكان غير المختونين في هذه المناطق.
2.3 تنفيذ التدخل
من الواضح، أن تنفيذ ختان الذكور في ظروف ضعف الموارد سيكون هو التحدي الأكثر أهمية إذا أُظهر بأن هذا التدخل يخفض، بشكل قاطع، اختطار عدوى فيروس العوز المناعي البشري -1. تشمل المسائل التي تمكن مواجهتها: المقبولية وتثقيف/ تحسيس المجتمعات، الفعالية بالنسبة للتكلفة خارج إطار البحث، وتقديم الأدوات المناسبة وتدريب العاملين بالرعاية الصحية، ومأمونية إجراء الختان. نوقشت مقبولية ختان الذكور أعلاه، ولكن لا يمكن التقليل من شأنها إذا كان التدخل سينفذ بنجاح في العالم النامي، بالإضافة إلى ذلك هناك مصدر قلق كبير حول ترويج ختان الذكور كوسيلة لخفض انتقال عدوى فيروس العوز المناعي البشري -1 وهو الاختطار النظري للممارسات السلوكية مثل أنه قد يَشْعُر الرجالُ المختونون بأنهم محصنون ويتورطون في نشاطات جنسية محفوفة بالمخاطر (12، 15، 16). وهكذا ستحتاج الحملات التثقيفية إلى التطرق للأثر المحتمل المزيل للتثبيط الجنسي في الوقت الذي تستمر فيه بالتركيز على ترويج العازل الذكري.
يجب إيلاء الانتباه للتكلفة بالنسبة للفعالية والمنفعة من تقديم ختان الذكور كتدخل لأغراض الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري -1. ويجب أن يكون هذا جهداً مستمراً من أجل استدامة مثل هذا البرنامج. من المرجح أن يكون هذا التدخل فعالاً بالنسبة للتكلفة في مناطق من العالم حيث انتشار العداوى المنقولة جنسياً مرتفع لأن هؤلاء الرجال سيكون على الأرجح محصنين من انتقال فيروس العوز المناعي البشري -1 بشكل مباشر أو غير مباشر عن طريق انخفاض انتقال العداوى المنقولة جنسياً (17). قد تكون النماذج الرياضية أداة مفيدة في المساعدة على التنبؤ بفائدة ختان الذكور كتدخلٍ في منطقة ما من العالم (18).
تفتقر العديد من المنشآت الصحية في العالم النامي، في الوقت الحاضر، إلى مهنيي الصحة المدربين أو إلى الأدوات الملائمة للقيام بختان الذكور (19). إذا مالت المجتمعات نحو تقبل ختان الذكور كتدخل منطقي لخفض انتقال فيروس العوز المناعي البشري -1، سيكون من اللازم تحديث المنشآت في البيئات التقليدية وغير التقليدية ويجب أن يتم تدريب الأفراد.
ستكون المخاطر المتعلقة بختان الذكور مسألة كبرى ينبغي التطرق إليها إذا كان هذا التدخل سيطبق على نطاق واسع. المخاطر المتعلقة بهذا الإجراء ليست مفهومة بشكل كامل بشكل خاص بين الذكور الأكبر عمراً. تأتي معظم المعلومات حول معدلات المضاعفات من بلدان نامية حيث يشار إلى أن هذه المعدلات هي من 0.2% إلى 0.6% (20). من المضاعفات القليلة النزف القليل وانفصال الجرح والعدوى، والمنظر غير المرضي بعد العمل الجراحي وتضيق الفوهة الحابس للبول، ونادراً ناسور إحليلي، وبتر قسم من القضيب ونخر القضيب. الدراسات حول حدوث المضاعفات في البلدان النامية قليلة. أشارت دراسة أجريت في 4 مستشفيات في كينيا ونيجريا حول 249 عملية ختان إلى مضاعفات متوسطة إلى شديدة لدى 11% (21). أظهرت دراسة أخرى في تنزانيا أن معدل المضاعفات بين الرضع كان 2%، ويوازي المعدلات المشاهدة في الولايات المتحدة الأمريكية (22). من الواضح أن هناك حاجة إلى تقييم أفضل لمخاطر ختان المراهقين والبالغين.
3. البحث
تعلمنا هذه المراجعة حول تصميم وإجراء المرحلة التالية من البحث. هناك حاجة ماسة لتجارب معشاة ذات شواهد لتقييم الأثر التدخلي لختان الذكور على انتقال فيروس العوز المناعي البشري -1. هذه الدراسات:
1- تحتاج إلى قوة إحصائية كافية لكشف الفروق بين الفئات
2-
ينبغي أن تقيس أثر التدخل على مدار فترة زمنية كافية 3- يجب أن تضبط
العوامل المعدلة وعوامل الخلط مثل طريقة الختان والعداوى المنقولة جنسياً
المتزامنة أثناء فترة المشاهدة والعمر عند الختان، ومعدلات المضاعفات
المرتبطة بالتدخل وعوامل اجتماعية اقتصادية والمعتقدات والممارسات الدينية
وإثنية المشاركين في الدراسة والحالة الاجتماعية (الزواجية)، والممارسات
السلوكية الجنسية وانتشار فيروس العوز المناعي البشري في المنطقة/ المناطق
المدروسة. بالإضافة إلى ذلك ستكون معلومات مهمة حول الفعالية بالنسبة
للتكلفة ومقبولية الإجراء، ضرورية. أخيراً في إجراء هذه التجارب المعشاة
ذات الشواهد سيكون من المهم الاحتفاظ بالقلفة المقطوعة من أجل دراسة تركيب
الخلية الهدفية لفيروس عوز المناعة البشري - 1 وكثافة مستقبل الكيموكين، من
أجل دراسات إثبات تجرى على قلفات الرجال والرضع في البلدان المتقدمة. إن
كون الخواص المناعية النسيجية الكيميائية للقلفات التي يُحصل عليها من ذكور
في أفريقيا، مختلفة بسبب التعرضات للعداوى المنقولة جنسياً و/ أو ممارسات
تنظيف القضيب المختلفة هو أمر يقبله العقل.
هناك في الوقت الحاضر ثلاث تجارب كبيرة معشاة ذات شواهد، تجرى جميعها في أفريقيا (كينيا وجنوب أفريقيا وأوغندا) (7). تستقطب كل من هذه التجارب أعداداً كبيرة من الرجال (2776 إلى 5000 لكل دراسة)، وستتابع المشاركين لمدة 21 شهراً أو أكثر، وستفحص بدقة بحثاً عن عدد من العداوى المنقولة جنسياً، خلال فترة المتابعة، وتقيس بعناية المراضة المرتبطة بإجراء الختان. بالإضافة إلى ذلك تقيم هذه الدراسات بعناية مقبولية تدخل الختان والسلوك الجنسي مع مرور الوقت للنظر إلى أي أثر مزيل للتثبيط يرتبط بختان الذكور. باختصار ينبغي أن تقدم هذه التجارب معلومات أساسية حول الأثر التدخلي لختان الذكور على اكتساب فيروس العوز المناعي البشري من قبل الرجال. مع ذلك ينبغي توخي الحذر في تعميم نتائج هذه الدراسات - بشكل خاص المعطيات حول مقبولية التدخل وأثر التدخل على السلوك التالي - على فئات إثنية أخرى في أفريقيا وبشكل خاص على مناطق أخرى من العالم. وهكذا فإن البَيِّنَة على الأثر الإيجابي لختان الذكور على اكتساب فيروس العوز المناعي البشري في هذه التجارب قد يشير إلى الحاجة إلى تجارب إضافية في مناطق أخرى ذات انتشار مرتفع لفيروس العوز المناعي البشري -1 ولكن فيها انتشار منخفض لختان الذكور.
هناك في الوقت الحاضر ثلاث تجارب كبيرة معشاة ذات شواهد، تجرى جميعها في أفريقيا (كينيا وجنوب أفريقيا وأوغندا) (7). تستقطب كل من هذه التجارب أعداداً كبيرة من الرجال (2776 إلى 5000 لكل دراسة)، وستتابع المشاركين لمدة 21 شهراً أو أكثر، وستفحص بدقة بحثاً عن عدد من العداوى المنقولة جنسياً، خلال فترة المتابعة، وتقيس بعناية المراضة المرتبطة بإجراء الختان. بالإضافة إلى ذلك تقيم هذه الدراسات بعناية مقبولية تدخل الختان والسلوك الجنسي مع مرور الوقت للنظر إلى أي أثر مزيل للتثبيط يرتبط بختان الذكور. باختصار ينبغي أن تقدم هذه التجارب معلومات أساسية حول الأثر التدخلي لختان الذكور على اكتساب فيروس العوز المناعي البشري من قبل الرجال. مع ذلك ينبغي توخي الحذر في تعميم نتائج هذه الدراسات - بشكل خاص المعطيات حول مقبولية التدخل وأثر التدخل على السلوك التالي - على فئات إثنية أخرى في أفريقيا وبشكل خاص على مناطق أخرى من العالم. وهكذا فإن البَيِّنَة على الأثر الإيجابي لختان الذكور على اكتساب فيروس العوز المناعي البشري في هذه التجارب قد يشير إلى الحاجة إلى تجارب إضافية في مناطق أخرى ذات انتشار مرتفع لفيروس العوز المناعي البشري -1 ولكن فيها انتشار منخفض لختان الذكور.
المراجع
- UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic – December 2002. UNAIDS 2003 .
- HIV infections web site (http://www.who.int/health_topics/hiv_infections/en/). WHO visited 9 January 2004 .
- Cook LS, Koutsky LA, Holmes KK. Circumcision and sexually transmitted diseases. American journal of public health 1994;84:197-201.
- Moses S, Bailey RC, Ronald AR. Male circumcision: assessment of health benefits and risks. Sexually transmitted infections 1998;74:368-373.
- Halperin DT, Bailey RC. Male circumcision and HIV infection: 10 years and counting. The Lancet 1999;354:1813-1815.
- Castellsague X, Bosch FX, Munoz N, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. New England journal of medicine 2002;346:1105-1112.
- Siegfried N, Muller M, Volmink J, et al. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
- Bailey RC, Plummer FA, Moses S. Male circumcision: current knowledge and future research directions. The lancet infectious diseases 2001;1:223-231.
- Moses S, Bradley J, Nagelkerke N, et al. Geographical patterns of male circumcision in Africa: association with HIV seroprevalence. International journal of epidemiology 1990;19:693-697.
- Moses S, Nagelkerke N, Blanchard J. Analysis of the scientific literature on male circumcision and the risk for HIV infection. International journal of sexually transmitted diseases and AIDS 1999;10:626-628.
- Bailey RC, Halperin DT. Male circumcision and HIV infection. The lancet 2000;355:927.
- Bailey RC, Neema S, Othieno. Sexual behaviors and other HIV risk factors in circumcised and uncircumcised men in Uganda. Journal of acquired immune deficiency syndrome 1999;22:294-301.
- Green EC, Zokwe B, Dupree JD. Indigenous African healers promote circumcision for prevention of sexually transmitted diseases. Tropical doctors 1993;23:182-183.
- Bailey RC, Muga R, Poulussen R, Abicht H. The acceptability of male circumcision to reduce HIV infection in Nyanza Province, Kenya. AIDS Care 2002;14:27-40.
- Tyndall M, Ronald A, Agoki E, et al. Increased risk for infection with the human immunodeficiency virus type-1 among uncircumcised men with genital ulcer disease in Kenya. Clinical infectious diseases 1996;23:449-453.
- Seed J, Mertens A, Tudos E, et al. Male circumcision, sexually transmitted diseases, and risk for HIV. Journal of acquired immune deficiency syndrome 1995;8:83-90.
- Quigley MA, Weiss HA, Hayes RJ. Male circumcision as a measure to control HIV infection and other sexually transmitted diseases. Current opinion in infectious diseases 2001;14:71-75.
- Hayes RJ. Confounding, effect modulation and attributable fractions: Issues in interpreting circumcision effects. International journal of sexually transmitted diseases and AIDS 2001;12 (suppl 2):6 (abstract).
- Bailey RC, Muga R Poulussen R. Trial intervention introducing male circumcision to reduce HIV/STD infections in Nyanza Province, Kenya: Baseline results. XIII International Conference on AIDS; Durban, South Africa. MoOrC196. 2000. .
- American Academy of Pediatrics. Report of the task force on circumcision. Pediatrics 1989;84:388-391.
- Magoha G. Circumcision in various Nigerian and Kenyan hospitals. East African medical journal 1999;76:583-586.
- Manji KP. Circumcision of the young infant in a developing country using the Plastibell. Annals of tropical paediatrics 2000;720:101-104.
يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Morrison C و Salata R. ختان الذكور للوقاية من الاكتساب مغاير الجنس لفيروس العوز المناعي البشري عند الرجال: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 18 كانون الأول/ديسمبر 2003). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق